Online Rezeption

• pflicht
• freiwillig
• privat
• beihilfe
• zusatzversichert

Strasse und Hausnummer* PLZ und Ort* Tel.-Nr. privat* Tel.-Nr.dienstl. Tel.-Nr. mobil E-mail* Zusatzangaben zu Ihrer Gesundheit:

• Tragen Sie einen Herzschrittmacher?
• Haben Sie Herz- oder Kreislauferkrankungen?
• Leiden Sie unter Allergien?
• Zuckerkrankheit?
• Blutgerinnungsstörungen?
• Medikamentenunverträglichkeit?
• Aids?
• Ohnmachtsneigung?
• Gelbsucht?

Welche? Hatten Sie schon einmal eine professionelle Zahnreinigung?

• Ja

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